2016年10月15日上午9:50左右，江蘇省南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司在清理儲(chǔ)酒池過程中發(fā)生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

依據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，江蘇省南通市政府成立了市安監(jiān)局牽頭，市公安局、監(jiān)察局、總工會(huì)、市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊(duì)等部門和單位人員參加的南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司“10·15”較大窒息事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。同時(shí)，市檢察院應(yīng)邀派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組分設(shè)技術(shù)組、管理組和綜合組，聘請(qǐng)王錫濤、周樹桐、陳豪3位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組本著“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。

調(diào)查組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司，成立于2015年7月31日。法定代表人：王水東，占地面積：4026平方米，共有員工7名，從2015年9月開始一直從事黃酒和露酒生產(chǎn)。2016年3月取得南通市食品藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《食品生產(chǎn)許可證》，一直未辦理環(huán)保等相關(guān)審批手續(xù)。

生產(chǎn)場(chǎng)所由兩大部分組成，南側(cè)為27m×9m發(fā)酵廠房，單層簡易結(jié)構(gòu)，內(nèi)放90只發(fā)酵陶瓷大缸；毗鄰發(fā)酵廠房北側(cè)是一個(gè)12m×18m的簡易綜合生產(chǎn)廠房，東側(cè)由北向南依次布置了工具維修間、鍋爐房、蒸飯間，向西依次是壓濾機(jī)、儲(chǔ)酒池、消毒間、瓶裝間；車間大門在西側(cè)，進(jìn)大門口是成品貼標(biāo)簽和更衣等場(chǎng)所。簡易綜合生產(chǎn)廠房的北側(cè)是室外廢水處理設(shè)施。廠區(qū)最北側(cè)貼近圍墻處是附房，生產(chǎn)區(qū)的西側(cè)是5m×9m的傳達(dá)室和20m×11m的三層辦公綜合樓。

該企業(yè)的儲(chǔ)酒池位于簡易綜合生產(chǎn)廠房內(nèi)中部的東北側(cè)，共有4個(gè)，東、西各2個(gè)。事故發(fā)生在東南角的儲(chǔ)酒池內(nèi)，該儲(chǔ)酒池位于室內(nèi)地坪以下，長為3m、寬為2.4m、深為1.5m，采用鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，內(nèi)表面涂覆玻璃鋼防滲，頂部中央有0.8m×0.8m的方形孔，有高出地面10cm的邊沿，平時(shí)采用不銹鋼蓋板蓋住。事發(fā)時(shí)，儲(chǔ)酒池內(nèi)有約8cm深的黃漿水，水色渾濁。

室內(nèi)壓榨機(jī)作為分離酒糟和黃酒原漿的設(shè)備，壓濾出的酒漿通過管道可選擇排入四個(gè)地下儲(chǔ)酒池中任意一個(gè)臨時(shí)存放，等待下道工序。

該簡易綜合廠房未配備強(qiáng)制通風(fēng)設(shè)施，儲(chǔ)酒池口也未設(shè)置強(qiáng)制通風(fēng)風(fēng)機(jī)，地面靠墻放置一個(gè)1.6m高的鋁合金人字梯，用于清理人員臨時(shí)上下。

調(diào)查之后，事故的經(jīng)過逐漸浮出水面。2016年10月15日上午7：00，順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長毛楠楠，是法定代表人兒媳，他安排員工顧琴貼酒瓶標(biāo)簽，安排陸衛(wèi)興、范英2名員工將濾布安裝到過濾酒糟的壓榨機(jī)上。

8：00左右，毛楠楠組織陸衛(wèi)興、范英和她一起清理儲(chǔ)酒池。

9：30左右，顧琴?zèng)]有聽到毛楠楠等人干活、說話的聲音，就跑到儲(chǔ)酒池旁，看到毛楠楠等3人躺在東南角儲(chǔ)酒池內(nèi)一動(dòng)不動(dòng)，就趕緊跑到外面喊人。生技科科長王輝，也就是法定代表人的兒子，從床上被喊醒，趕到事故現(xiàn)場(chǎng)后感到無法施救時(shí)，就和王世兵，也就是法定代表人的父親，一起到廠區(qū)大門外喊人施救，同時(shí)撥打“110”和“120”報(bào)警求助。之后，王輝下到儲(chǔ)酒池，在眾人幫助下，把3名遇險(xiǎn)人員救上來，分別對(duì)他們采取人工呼吸等急救措施。“120”救護(hù)車隨后將3名遇險(xiǎn)人員送至南通市通州灣三余人民醫(yī)院，3人經(jīng)搶救無效死亡。

“110”接警后，公安立即派員趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援。通州灣示范區(qū)管委會(huì)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門同志第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急救援及善后處置工作。市安監(jiān)局接到事故信息后，立即將事故信息報(bào)市政府值班室和省安監(jiān)局，局主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援和善后工作。

一份所有人都不愿意見到的死亡人員名單被列到了大家面前。

陸衛(wèi)興，男，64歲，通州灣示范區(qū)安平村47組人，順業(yè)酒業(yè)公司員工；范英，女，60歲，通州灣示范區(qū)安平村54組人，順業(yè)酒業(yè)公司員工；毛楠楠，女，24歲，如東縣大豫鎮(zhèn)丁家店村36組人，順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長兼化驗(yàn)員。直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，這次事故的直接原因是，順業(yè)酒業(yè)公司的儲(chǔ)酒池存在滲漏，空池時(shí)地下水及其少量黃酒反滲入儲(chǔ)酒池內(nèi)形成黃漿水，黃漿水中含有酒精等有機(jī)物及菌類，在菌類的作用下，酒精等有機(jī)物逐漸分解為二氧化碳和水，此過程中消耗了空氣中的氧，又使二氧化碳進(jìn)一步富集，沉積在儲(chǔ)酒池底部，致使儲(chǔ)酒池內(nèi)存在高濃度二氧化碳。

清洗作業(yè)人員在作業(yè)前未對(duì)儲(chǔ)酒池進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，開蓋后直接進(jìn)入沉積大量高濃度二氧化碳的儲(chǔ)酒池內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致窒息死亡。

事故發(fā)生的間接原因，是順業(yè)酒業(yè)公司法定代表人未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，安全檢查和培訓(xùn)工作不到位，隱患排查治理未能有效開展，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏應(yīng)急處置能力。

順業(yè)酒業(yè)公司通風(fēng)設(shè)施不完善，沒有對(duì)進(jìn)入有限空間作業(yè)的員工配備氣體檢測(cè)報(bào)警儀等勞動(dòng)防護(hù)用品和器材。通州灣示范區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局、綜合執(zhí)法局等有關(guān)職能部門履職不到位。市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)該企業(yè)未取得《食品生產(chǎn)許可證》就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局綜合安全監(jiān)管不到位，對(duì)有限空間作業(yè)指導(dǎo)排查和整治不到位。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司“10·15”較大窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

調(diào)查組認(rèn)為，毛楠楠，是順業(yè)酒業(yè)公司質(zhì)檢科長兼化驗(yàn)員，安排人員清理儲(chǔ)酒池前未對(duì)儲(chǔ)酒池進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，開蓋后直接進(jìn)入沉積大量高濃度二氧化碳的儲(chǔ)酒池內(nèi)作業(yè)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

王水東，為順業(yè)酒業(yè)公司法定代表人。未履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，未組織制定本公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，安全檢查和培訓(xùn)工作不到位，隱患排查治理未能有效開展，導(dǎo)致員工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏應(yīng)急處置能力。安全投入不足，廠房內(nèi)未配備通風(fēng)設(shè)施、氣體檢測(cè)報(bào)警儀和未為員工配備符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品和器材。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌犯罪，由公安機(jī)關(guān)立案處理。

建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員4人。龔輝，通州灣示范區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局副局長，分管食品安全與質(zhì)量檢查工作。對(duì)該企業(yè)未取得《食品生產(chǎn)許可證》就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

王信輝，通州灣示范區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長，分管安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管工作。對(duì)有限空間作業(yè)指導(dǎo)排查和整治不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

陸云華，通州灣示范區(qū)規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局副局長，分管環(huán)保工作。對(duì)企業(yè)未取得環(huán)保部門合法審批手續(xù)就生產(chǎn)的違法行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

陳志華，綜合執(zhí)法局局長，主持綜合執(zhí)法局全面工作。未根據(jù)通州灣示范區(qū)管委會(huì)要求，與規(guī)劃建設(shè)環(huán)保局共同做好聯(lián)合執(zhí)法工作，履職不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

順業(yè)酒業(yè)公司未辦理環(huán)保審批手續(xù)，違法組織生產(chǎn)。作業(yè)前未對(duì)作業(yè)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，未采取通風(fēng)等有效的安全防范措施。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議通州灣示范區(qū)管委會(huì)對(duì)順業(yè)酒業(yè)公司依法予以關(guān)閉。

對(duì)未來事故的防范和整改方面，調(diào)查組也給出了措施建議，要切實(shí)加強(qiáng)有限空間作業(yè)的安全管理。南通市尤其是通州灣示范區(qū)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，組織開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，徹底摸清有限空間作業(yè)企業(yè)底數(shù)并建立安全監(jiān)管工作臺(tái)賬，堵塞安全生產(chǎn)管理中的漏洞和缺陷，防范各類事故發(fā)生。

要強(qiáng)化安全生產(chǎn)執(zhí)法工作。加強(qiáng)安全監(jiān)管人員素質(zhì)培訓(xùn)，提升安全生產(chǎn)履職能力和管理水平。

對(duì)于窒息導(dǎo)致的事故，其實(shí)在生活中也并不少見，2015年4月25日，云南省昆明市東川金水礦業(yè)有限公司落雪銅礦發(fā)生中毒窒息事故，造成9人死亡、12人受傷，其中3人重傷。該礦采用放炮方式處理堵塞的溜井后，礦領(lǐng)導(dǎo)等6名作業(yè)人員在未配帶便攜式氣體檢測(cè)報(bào)警儀和自救器的情況下，盲目進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)查看情況，吸入殘留的炮煙造成中毒窒息。事故發(fā)生后，該礦盲目組織人員在沒有采取防護(hù)的情況下進(jìn)行施救，又造成15人中毒窒息，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。事發(fā)后該礦遲報(bào)事故，性質(zhì)惡劣。該事件被國務(wù)院安委會(huì)辦公室掛牌督辦，由云南省人民政府對(duì)該事故進(jìn)行提級(jí)調(diào)查。

2009年3月21日8時(shí)30分，中國第四冶金建設(shè)公司曹妃甸工程項(xiàng)目部聞某帶領(lǐng)2名民工到京唐鋼鐵公司連鑄車間水泵房中，對(duì)一個(gè)長20米、寬4.6米、高3.65米，容積約320立方米的除鹽水池進(jìn)行池壁滲漏修復(fù)作業(yè)。事先業(yè)主已將水池水位降至溢流最低點(diǎn)，池內(nèi)剩余水深約0.5米左右。13時(shí)45左右，聞某等2人先后下到池底，池內(nèi)余水已在當(dāng)天中午前排除，但讓人沒想到的是，2人相繼暈倒。電工張某等2人聞迅下池救人，也暈倒在除鹽水池內(nèi)。電工安某順爬梯下到水池一半高度時(shí)，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)已有4人倒地，感覺情況異常順爬梯回到池上。管道安裝工段長郭某帶人趕至事故現(xiàn)場(chǎng)，誤以為是觸電導(dǎo)致下池人員暈倒，在斷電后讓管道工楊某下池救人，導(dǎo)致楊某缺氧窒息倒在池內(nèi)。至此，除鹽水池內(nèi)共5人窒息暈倒，送醫(yī)院醫(yī)治無效死亡。

國家應(yīng)急廣播—應(yīng)急檔案，今天，為您講述：南通市順業(yè)酒業(yè)有限公司“10·15”較大窒息事故，也希望能引起大家的思考。明天見！