技術發(fā)展，讓人們的生活越來越便利，但生產(chǎn)生活當中，如果稍不留神，就可能發(fā)生事故災害，給自己和他人帶來傷害。國家應急廣播—應急檔案，本期帶您回顧：生產(chǎn)安全事故留下的教訓，也希望能引起大家的關注和思考。

大家好，歡迎收聽《國家應急廣播—應急檔案》，我是百寧，今天繼續(xù)和您說安全。我們都不希望見到事故發(fā)生，但如何避免事故發(fā)生，事故發(fā)生后如何救援應對，那些經(jīng)驗教訓尤其值得回顧和反思。今天和大家說第20集——遼寧省遼陽市國營慶陽化工廠特大爆炸事故。

1991年2月9日19時30分，遼寧省遼陽市國營慶陽化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故，死亡17人，重傷13人，輕傷98人；直接經(jīng)濟損失約2266.6萬元。

國營慶陽化工廠二分廠是生產(chǎn)TNT炸藥的生產(chǎn)線。1991年2月9日，硝化工組當日一班（白班）的生產(chǎn)不正常，曾在上午8時10分停機修理，15時開機生產(chǎn)。開機后，硝化三段十一號機產(chǎn)品凝固點溫度（74.60℃）低于工藝規(guī)定的溫度（74.65℃），遂于16時10分停止投料，在本機內(nèi)循環(huán)。

16時30分，二班接班。分廠生產(chǎn)調(diào)度就上述情況請示分廠領導同意后，轉(zhuǎn)下道工序，并恢復投料。此間．硝化三段六號和七號機硝酸閥出現(xiàn)泄漏情況，致使二號至七號機硝酸含量高于工藝規(guī)定指標。儀表維修工姜某（已死亡）對泄漏的硝酸閥進行修理，并于17時修好。19時剛過，負責看管三段二號至五號機的機工牛某從各分離器中取樣送分析室化驗。這時，各硝化機溫度均在規(guī)定范圍內(nèi)。19時15分左右，該名機工從分析室送樣返回機臺，發(fā)現(xiàn)硝化三段二號機分離器壓蓋冒煙，隨即打開了分離器雨淋和硝化機冷卻水旁路門進行降溫，然后即去距工房30m遠的儀表室找班長。班長張某告訴機工回去打開機前循環(huán)閥，并隨即帶領儀表工張某、焦某（二人均已死亡）來到工房南大門打開了備用水閥，同時告訴看管稀機的李某停止加料（指MNT）。此時，牛某返回機臺打開了機前循環(huán)閥。在下機臺時，班長張某又讓牛某打開安全硫酸閥，牛某返身回去將安全硫酸閥打開一周，再下機臺時，發(fā)現(xiàn)分離器壓蓋由冒煙變?yōu)閲娀?。這時張也看到了火焰?；饎菅杆俾?，越來越大，最終導致硝化機全部發(fā)生劇烈爆炸。

事后調(diào)查，這次特大爆炸事故爆炸藥量（TNT）約為40噸左右。爆炸瞬時將整個硝化工房（車間）及近處其它建筑物摧毀，正在廠區(qū)內(nèi)的人員因爆炸沖擊波或爆炸夾帶物打擊大部分當場死亡或受重傷。事故中死亡17人，重傷13人，輕傷98人。直接經(jīng)濟損失2266.6萬元。發(fā)生事故的硝化工房被炸飛，留下一個長47.5m、寬36m、深10.87m的橢圓形大坑。事故中心半徑500m之內(nèi)的建筑物多數(shù)被摧毀或遭到嚴重破壞，外圍建筑物和設施也遭到不同程度的損壞，事故所在地區(qū)的生產(chǎn)陷于癱瘓。

據(jù)工廠統(tǒng)計，這次事故損壞各種建筑物28.42萬平方米，其中，報廢5萬平方米，嚴重破壞5.8萬平方米，一般損壞17.62萬平方米。設備損壞951臺（套）。

事故發(fā)生后，由企業(yè)主管部門、政府勞動部門和工會勞動保護部門等組成聯(lián)合調(diào)查組，對事故進行調(diào)查。由于這起事故已使原來的廠房和設備全被炸毀，現(xiàn)場已變成一個大而深的坑，且有積水。因而，盡管調(diào)查組專家反復勘察了事故現(xiàn)場，但找到的物證很少，儀表及記錄紙殘缺不全，這給確定事故原點和分析事故原因造成很大困難。好在當班的34名工人中，有17名幸存。經(jīng)反復查詢，他們提供了發(fā)生事故前的生產(chǎn)情況和事故發(fā)生時的一些現(xiàn)象。調(diào)查組結(jié)合當事人口述筆錄，查證了許多有關圖紙和資料，做了一些模擬試驗，并從工藝技術、生產(chǎn)管理、設備狀況、原材料質(zhì)量、生產(chǎn)操作等方面，進行了認真的分析和討論，最終確定并證實了事故原點一一即最先發(fā)生燃燒爆炸的設備是三段2號機分離器。經(jīng)過分析，造成事故的直接原因主要是以下幾個方面。

（1）設備和生產(chǎn)上的原因。2月9日，二班硝化組在生產(chǎn)過程中，由于硝化三段六號機、七號機硝酸加料閥泄漏，造成硝化系統(tǒng)硝酸含量增高和硝化物的最低凝固點前移（由四號機前移至一機），致使發(fā)生事故的二號機反應劇烈。從硝化機溫度略高表明，機內(nèi)的硝化反應并不充分。硝化物被提升到分離器之后，繼續(xù)進行反應，而分離器內(nèi)又沒有攪拌和冷卻裝置，反應不均勻，局部過熱，從而造成分離器硝化物分解冒煙。分離器壓蓋冒煙后，一種可能是，由于繼續(xù)進行劇烈的硝化反應，局部過熱加劇，硝化物分解燃燒，分離器由冒煙變噴火。另一種可能是，由于高溫、高濃度的硝硫混酸與使用了不符合工藝要求的石棉繩（也可能是油或其他可燃物）接觸成為火種，使分離器由冒煙變?yōu)閲娀稹?/p>

（2）人為因素。這起爆炸事故是在生產(chǎn)出現(xiàn)異常情況，即硝化三段二號機分離器冒煙，而后變?yōu)閲娀穑饎輸U大而引起的。對于在生產(chǎn)中出現(xiàn)這種異常情況，如何進行處置，應采取哪些措施，工廠《崗位操作與技安防火守則》中有明確規(guī)定?？墒?，二號機操作工牛某和當班班長張某，在處理二號機分離器冒煙到起火的過程中，沒有完全按照《崗位操作與技安防火守則》的要求去做。雖然在分離器冒煙之后，先后采取了打開分離器雨淋、硝化機冷卻水旁路水問、機前循環(huán)閥、備用水閥和安全硫酸閥，以及停止加料等措施降溫，但沒有與儀表工共同檢查進泄水間是否好使。尤其是在分離器起火之后，沒有采取切斷該設備與其他設備的聯(lián)系，打開分離器廢酸循環(huán)閥及硝化機安全開關往安全他放料的關鍵性措施，卻撤離了現(xiàn)場，致使火勢蔓延，導致爆炸。

造成事故的間接原因，主要是這幾個方面。

（1）設備老化、工藝落后。慶陽化工廠這條TNT生產(chǎn)線是國內(nèi)唯一尚存的一條臥式生產(chǎn)線，存在攪拌不均勻，反應不完全，易產(chǎn)生局部高溫過熱等問題。在發(fā)生異常情況時，不易控制和處理。硝化機分離器沒有自動放料裝置。

（2）生產(chǎn)秩序不正常，勞動紀律渙散。二分廠于1990年年底停產(chǎn)，1991年2月1日恢復生產(chǎn)。由于準備工作不充分，生產(chǎn)、工藝一直處于不正常狀態(tài)，停車和單機停料頻繁。對此，企業(yè)領導沒有認真研究并采取措施解決。同時，夜班生產(chǎn)的勞動紀律松弛，工人脫崗問題嚴重。

（3）企業(yè)對工人進行安全生產(chǎn)知識、操作技能培訓教育不夠。工人技術素質(zhì)低，遇到異常情況時，不能熟練有效地采取措施進行處理。

最后，有關部門認定，這起特大爆炸事故是一起在本質(zhì)安全條件很差情況下的責任事故。

關于不符合工藝規(guī)定的石棉繩問題，據(jù)查是設備大修時換上的，通常石棉繩是不可燃的，但從爆炸事故現(xiàn)場找到的石棉繩殘段和工序小庫房中用剩下的石棉繩，均能用火柴點燃。經(jīng)該省勞動安全衛(wèi)生檢測站分析檢驗證明，這種石棉繩中只含有50%的石棉，其余為可燃纖維和油脂。為了證明此石棉繩與硝酸混酸的作用，調(diào)查組專門做了模擬試驗，證明了此種石棉繩“與工藝規(guī)定濃度的硝硫混酸作用，反應激烈，冒大量黃煙，溫度由110℃上升到150℃C。使用這種石棉繩完全有可能引起硝化物著火。”而用符合工藝規(guī)定的石棉繩做對照試驗，幾乎不發(fā)生反應。

調(diào)查組還找到了火勢蔓延擴大的主要途徑：一是通過煙排煙管傳火，二是通過低矮的木屋面板傳火。

由著火而轉(zhuǎn)化為爆炸，主要是沒有及時采取緊急安全放料措施。按規(guī)定硝化機應有遙控、自動、手動3套安全放料裝置、以備萬一著火的緊急情況下能及時打開安全放料裝置，將物料放入安全水池。但這個廠是個建廠時間早的老廠，工藝落后，設備陳舊，廠房低矮，生產(chǎn)自動化程度低，本質(zhì)安全條件差，硝化機上沒有自動安全放料裝置，著火后操作工和班長也沒有及時手動放料，以致由著火轉(zhuǎn)化為爆炸。

事故直接責任人，主要是以下幾人。

三段2號硝化機操作工牛某，在發(fā)現(xiàn)了三段2號機分離器冒煙后，雖然打開了雨淋閥和旁路冷卻水閥降溫，但在發(fā)現(xiàn)分離器冒火后，沒有采取向安全水池放料這個關鍵措施就跑出現(xiàn)場，以致火勢蔓延，引起爆炸。牛某對這起事故應負直接責任，經(jīng)研究給予他開除廠籍、留廠察看處分，建議移交司法機關追究刑事責任。

硝化二組當班班長張某，在得知三段2號機分離器冒煙后，雖然指揮工人采取了一些降溫措施，但當分離器著火后，沒有督促工人打開硝化機安全放料開關，也未采取其他補救措施，而是喊撤，以致大家跑離現(xiàn)場。他對這起事故也應負主要責任，經(jīng)研究給予他開除廠籍、留廠察看處分，建議移交司法機關追究刑事責任。

二分廠廠長劉某，作為二分廠生產(chǎn)組織者和安全生產(chǎn)第一負責人，沒有認真貫徹執(zhí)行“安全生產(chǎn)五同時”原則。TNT生產(chǎn)線某年年底停產(chǎn)，次年2月1日恢復生產(chǎn)后，準備工作不足，生產(chǎn)、工藝、設備長時間不正常。開工9天就停產(chǎn)和維修7次，單機停料頻繁，換修閥門、襯墊、冷卻排管多次。他對這些問題重視不夠，解決不力；又擅自中斷了夜間干部值班制度；二分廠職工勞動紀律松弛，脫離崗位現(xiàn)象嚴重，沒有及時糾正。因此，他對這起事故負主要領導責任，經(jīng)研究給予撤去分廠廠長職務、留廠察看處分。

總廠廠長金某，雖任廠長才15天，但這起爆炸事故傷亡慘重，財產(chǎn)損失巨大。他作為總廠安全生產(chǎn)第一負責人應對這起事故負間接領導責任。

事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)硝化機分離器與沿蓋之間使用的填料是可燃的石棉繩，這是引起分離器著火的主要原因之一。造成這種石棉繩被使用的人對這起事故負有間接責任，應進一步追查，并給予政紀處分。

該廠TNT生產(chǎn)線工藝落后，設備陳舊，自控水平低，事故隱患嚴重的情況日趨突出。工廠和主管部門多次向上級報告，要求進行安全技術改造。但直到事故前3年改造方案才被批準，事故前1年才被批準投資。就在新生產(chǎn)線已開始建設，舊生產(chǎn)線即將退役的時候，發(fā)生了特大爆炸事故。因此，上級公司和上級有關部門也應對這起事故負一定的責任。

從這起特大爆炸事故中我們應該吸取以下教訓：

①在設施和技術方面

危險品生產(chǎn)廠房應該符合防火防爆要求。這次發(fā)生爆炸事故的車間，硝化生產(chǎn)線主要布置在磚木結(jié)構的西側(cè)廈內(nèi)，分離器蓋距木屋面板僅1.7m，以致木屋面板成為傳火物。此外，硝化車間的主體建筑采用鋼筋混凝土重型屋頂，它在發(fā)生爆炸事故時形成大塊飛散物砸壞周圍建筑物和砸傷人員，造成次生災害。

要提高危險品生產(chǎn)設備的本質(zhì)安全化程度和自動化水平，不僅生產(chǎn)設備應有完善的安全防護裝置，如自動報警和自動放料，而且應盡量減少現(xiàn)場操作人員。

危險品生產(chǎn)廠房內(nèi)的工藝布置應整齊有序，方便操作。有利于安全疏散。而發(fā)生事故的廠房設備密集，管道縱橫，工人操作須從鐵梯上下，既不方便，也不利于疏散。

危險品廠房與周圍建筑物一定要有足夠的安全距離。這次事故造成如此巨大的人員傷亡和財產(chǎn)損失，就與工廠布局不合理，安全距離不夠，絕大部分廠房破舊有直接關系。

②在生產(chǎn)和安全管理方面

危險品生產(chǎn)要有嚴格的工藝設備管理。硝化車間發(fā)生事故前，設備多次出現(xiàn)故障，多次換修閥、墊，開車停車頻繁，造成工藝紊亂。但管理干部和技術人員沒有及時處理，埋下事故隱患。今后，要嚴格按照工藝規(guī)定的技術條件操作，減少工藝波動，盡量提高設備完好率，減少乃至杜絕事故隱患。

危險品生產(chǎn)要有嚴格的勞動紀律，嚴禁串崗、脫崗。據(jù)調(diào)查，這起事故發(fā)生前半小時內(nèi)，34名工人中竟有6人脫離崗位。

要經(jīng)常進行提高安全意識的教育和工人反事故能力(對事故苗頭的緊急處置能力)的演練。這起事故發(fā)生前，工人和班長都已手忙腳亂，沒有及時采取手動放料措施就跑離現(xiàn)場，以致著火轉(zhuǎn)化為爆炸。

加強輔助生產(chǎn)用料的管理，如需對石棉繩的耐火耐酸等性能進行檢驗后才能用于生產(chǎn)。

領導干部組織和指揮生產(chǎn)要做到“安全生產(chǎn)五同時”，即安全工作與生產(chǎn)工作同時計劃、同時布置、同時檢查、同時總結(jié)、同時評比。而這起事故的發(fā)生在一定程度上就與該廠領導未做到“安全生產(chǎn)五同時”有關。

事故本可以避免，但萬一發(fā)生了事故，救援就是頭等大事。國家應急廣播—應急檔案，今天，為您講述：生產(chǎn)安全事故留下的教訓，第20集——遼寧省遼陽市國營慶陽化工廠二分廠一工段硝化工房發(fā)生特大爆炸事故。也希望能引起大家的思考。我是百寧，明天見！