由于放空塔附近的活動房內有部分工作人員，并且當放空塔壓力明顯升高、烴蒸氣被排放到大氣中時，工作人員沒有及時進行疏散，因此導致事故傷亡人數大大增加。

在決定將活動房安置在放空塔附近之前，雖然進行過風險審查，但是卻忽略了異構化裝置的操作和管理失誤會導致大量烴類液體和蒸氣進入放空塔的可能性。

4.監(jiān)管失誤

英國石油公司公司的管理者沒有按照英國石油公司的規(guī)定所要求的那樣，保證有1名經驗豐富的指揮人員在裝置開車現(xiàn)場進行監(jiān)管。事故當天上午10時，負責監(jiān)管的人員因為家中出現(xiàn)緊急情況離開了現(xiàn)場，但沒有指派1名富有異構化裝置操作經驗的人員來接替。

(三)事故處理

事故發(fā)生后，英國石油公司公司迅速做出反應，英國石油公司首席執(zhí)行官布朗勛爵、英國石油公司北美公司總裁羅斯一費拉里等立即趕往德克薩斯州，英國石油公司網站也報道了關于事故的最新進展以及公司所采取的應急措施。

英國石油公司成立了獨立的事故調查小組對事故開展調查月，通過英國石油公司全球網站向全世界發(fā)布事故調查報告。

英國石油公司承諾對發(fā)生在其工作區(qū)域內的事件負責，拿出7億元美金支付受害者賠償，針對美國職業(yè)安全與健康管理局(OSHA)提出的300多條違反監(jiān)管的指控，交付了2130萬元美金的罰金。此外，英國石油公司宣布將在未來5年內投資10億元美金以提升自己的安全水平。

英國石油公司北美公司對直接負責異構化裝置運行的管理人員和操作人員進行了懲罰，包括警告和解除勞動合同。

此次事故的發(fā)生，原因既簡單又復雜，簡單的是儀表失靈是導致事故的直接原因和主要原因，無可置疑；復雜的是點火源尚未查清，以及在英國石油公司這樣一個有著良好安全業(yè)績的世界級大企業(yè)里，為什么能發(fā)生原因這么簡單而后果如此嚴重的事故。

也許，當儀器失靈，導致分餾塔液位升高，物料從放空罐溢出進入排污管中，放空罐頂部的煙囪出現(xiàn)噴濺，落到地上的液體迅速形成了極易燃燒的蒸氣云，此時，一場爆炸事故已經難以避免了。但至少有一點，假如，工作人員能在此時立刻拉響警報，對周圍人員及時進行疏散，那么至少可以避免15人的死亡和數十、上百人受傷，大大弱化事故的后果。英國石油公司也至少會省下數億元的受害者賠償金。

應急救援行動的第一步，永遠是從現(xiàn)場操作者的腳下邁出的，也許簡單，但絕對關鍵。因此，嚴格現(xiàn)場事故應急處置操作程序，加強現(xiàn)場操作人員的應急技能培訓，是應急救援的重要基礎性工作。基礎不牢，應急救援就難以從根本上搞好。

事故本可以避免，但萬一發(fā)生了事故，救援就是頭等大事。國家應急廣播—應急檔案，今天，為您講述：那些災難后應急救援的成功經驗，第20集，山西左云“5·18”特別重大透水事故、英國石油公司德克薩斯煉油廠爆炸事故。也希望能引起大家的思考。我是百寧，明天見！