0時(shí)45分,班長作了記錄,因車間內(nèi)甲基異氧酸酯濃度高,加工車間停工。大約1時(shí),加工車間操作人員打開了毒氣警報(bào)器。幾乎同時(shí),工廠負(fù)責(zé)人和那位甲基異氰酸酯操作工證實(shí),儲(chǔ)罐610的甲基異氰酸酯正從廢氣洗滌器的排氣口散入大氣中,他們打開了固定的噴槍,把它們對(duì)準(zhǔn)排氣管和甲基異氰酸酯車間,以便盡可能地減少甲基異氰酸酯蒸氣。用了2個(gè)噴槍之后,水到達(dá)了排氣管頂端的上空,并向甲基異氰酸酯儲(chǔ)罐和通向廢氣洗滌器的減壓閥管線噴水,使之冷卻,蒸汽從水泥裂縫中冒出來,表明儲(chǔ)罐很熱。在1時(shí)30分和2時(shí)30分之間某個(gè)時(shí)候,安全閥重新關(guān)閉,表明儲(chǔ)罐的壓力已低于安全閥所規(guī)定的40/im2(276kPa)表壓,甲基異氰酸酯已停止散發(fā)。
甲基異氰酸酯生產(chǎn)經(jīng)理報(bào)告,在1984年12月3日5時(shí)30分左右,摸了儲(chǔ)罐,大約45~60℃,甲基異氰酸酯生產(chǎn)負(fù)責(zé)人報(bào)告,在3日6時(shí)廢氣洗滌器的苛性鈉溶液儲(chǔ)槽上的溫度計(jì)是60℃,這表明甲基異氰酸酯曾發(fā)生反應(yīng)。在事故期間,苛性鈉溶液已進(jìn)行循環(huán)。
在此次事故中,有近40劇毒的甲基異氧酸酯(MIC)及其反應(yīng)物在2h內(nèi)沖向天空,順著7.4km的西北風(fēng),向東南方向飄蕩,剎時(shí)間毒氣彌漫,覆蓋了相當(dāng)部分市區(qū)(約64.7km2)。高溫且密度大于空氣的MC蒸氣,在當(dāng)時(shí)17℃的大氣中,迅速凝聚成毒霧,貼近地面層飄移,許多人在睡夢(mèng)中就離開了人世。而有更多的人被毒氣熏嗆后驚醒,涌上街頭,人們被這驟然降臨的災(zāi)難弄得暈頭轉(zhuǎn)向,不知所措。博帕爾市頓時(shí)變成了一座恐怖之城,一座座房屋完好無損滿街遍野到處是人、畜和飛鳥的尸體,慘不忍睹。這次事故經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)近百億美元,震驚整個(gè)世界。
本次事故發(fā)生的原因是多方面的,在該廠MC生產(chǎn)過程中的技術(shù)、設(shè)備、人員素質(zhì)、安全管理等許多方面都存在著問題。有人對(duì)本次事故進(jìn)行了較詳細(xì)的分析,找出了67條發(fā)生原因。在諸多原因中以下幾條是主要原因。
事故發(fā)生的直接原因,610號(hào)儲(chǔ)罐進(jìn)入大量的水(殘留物實(shí)驗(yàn)分析表明進(jìn)入了450~900kg水)和產(chǎn)品中氯仿含量過高(標(biāo)準(zhǔn)要求≤0.5%,而實(shí)際發(fā)生事故時(shí)高達(dá)12%~16%)。1984年12月2日,當(dāng)用氮?dú)鈱IC從610號(hào)儲(chǔ)罐轉(zhuǎn)送至反應(yīng)罐時(shí)沒有成功,部門負(fù)責(zé)人命令工人對(duì)管道進(jìn)行清洗。按安全操作規(guī)程要求,應(yīng)把清洗的管道和系統(tǒng)隔開,在閥門附近插上盲板,但實(shí)際作業(yè)時(shí)并沒有插盲板。水進(jìn)入610號(hào)儲(chǔ)罐后與MC反應(yīng)可產(chǎn)生CO2和熱量。這類反應(yīng)在20℃時(shí)進(jìn)行緩慢,但因?yàn)闊崃坷鄯e,加之氯仿及光氣提供的氯離子起催化作用,加速水和MC之間反應(yīng);而且氯離子腐蝕管道(新安裝的安全閥排放集管不是不銹鋼而是普通鋼),使其中含鐵離子等催化MC發(fā)生聚合反應(yīng)也產(chǎn)生大量的熱,加速水與MC之間反應(yīng)。熱使MIC蒸發(fā)加劇,蒸氣壓上升,產(chǎn)生的CO2也使壓力上升。故這類異常反應(yīng)到后來愈來愈烈,導(dǎo)致罐內(nèi)壓力直線上升,溫度急劇增高,造成泄漏事故發(fā)生。
事故發(fā)生的間接原因,主要是以下幾點(diǎn)。
(1)廠址選擇不當(dāng)。建廠時(shí)未嚴(yán)格按工業(yè)企業(yè)設(shè)計(jì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求,沒有足夠的衛(wèi)生隔離帶。
(2)當(dāng)局和工廠對(duì)MC的毒害作用缺乏認(rèn)識(shí)。事故發(fā)生當(dāng)夜,市長(原系外科醫(yī)生)打電話問工廠毒氣的性質(zhì),回答是氣體沒有什么毒性,只不過會(huì)使人流淚。一些市民打電話給當(dāng)局問發(fā)生了什么事,回答是搞不清楚,并勸說居民,對(duì)任何事故的最好辦法是呆在家里不要?jiǎng)印=Y(jié)果是不少人在家中活活被毒氣熏死。在整個(gè)事故過程中,通訊系統(tǒng)對(duì)維持秩序和組織疏散方面沒有發(fā)揮什么作用。農(nóng)藥廠的阿瓦伊亞醫(yī)生說:“公司想努力發(fā)出一個(gè)及時(shí)的勸告,但被糟糕的印度通訊所阻斷。在發(fā)生泄漏事故的當(dāng)日早晨,我花了兩個(gè)小時(shí)試圖通過電話通知博帕爾市民,但得不到有關(guān)部門的回答。”