④船舶失火后，在沒有探明火情的情況下，盲目打開D、C甲板壓力水霧滅火系統(tǒng)。在滅火過程中，除打開所有高壓水霧滅火系統(tǒng)外，還長時間使用4支消防水槍往船艙灌水，因排水不暢，造成艙內(nèi)大量積水，形成自由液面，船舶穩(wěn)性被破壞。

⑤C甲板汽車艙前后汽車升降艙道門在開航后一直未關(guān)閉，且艉部的一個通風(fēng)筒也未能關(guān)閉，加大了D甲板結(jié)汽車艙與外界的空氣流通，加劇了火勢燃燒的蔓延。

⑥船長對船舶傾覆可能性及其嚴(yán)重后果估計不足，未及時宣布棄船，也未組織旅客重新回到甲板，致使船舶傾覆時多數(shù)旅客被扣在艙內(nèi)。

(3)船舶超載、系固不良是事故發(fā)生的重要原因

(4)煙大公司等有關(guān)單位安全管理存在嚴(yán)重問題是事故發(fā)生的重要原因。如：

①未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和規(guī)章，未擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系。

②領(lǐng)導(dǎo)班子成員的專業(yè)技術(shù)結(jié)構(gòu)和水平不適應(yīng)客滾運輸?shù)男枰?，特別是領(lǐng)導(dǎo)班子不重視安全管理，作為專門從事海上客滾運輸?shù)墓?，領(lǐng)導(dǎo)班子無一人懂船舶駕駛，主管安全和海務(wù)監(jiān)督業(yè)務(wù)的海監(jiān)室編制3人，該室主任長期空缺，副主任和監(jiān)督員都無客滾船舶的駕駛資歷，無力指導(dǎo)這些船的航海業(yè)務(wù)。11月24日上午，公司對收到的寒潮大風(fēng)警報沒有引起足夠重視，未調(diào)整“大舜”輪當(dāng)天的航次任務(wù)，在“大舜”輪遇險過程中，沒有為船舶提供有力的技術(shù)支持和指導(dǎo)，特別是在接到“大舜”輪船長要求調(diào)頭返回?zé)熍_避風(fēng)的關(guān)鍵時刻，沒有及時為船長提供明確的指導(dǎo)意見。

······

“11·24”特大海難事故已經(jīng)塵埃落定，全船304人中僅有22人獲救生還，后果實是慘重。站在今天，回顧過去，當(dāng)發(fā)現(xiàn)這本是一起可以避免，至少可以大大減少人員傷亡的海難之時，不禁無比痛心!

讓歷史重回1999年11月24日，那一天，渤海灣的氣象條件是不可改變的，但惟一可改變的應(yīng)是人們的行動。

應(yīng)急救援，講究的是先對危險源進(jìn)行辨識與評估，然后，采取針對性的措施。危險源找不出，風(fēng)險大小不知道，應(yīng)急措施不具體，都會導(dǎo)致應(yīng)急救援行動的失敗。

假如“大舜”輪在開航前收到當(dāng)天煙臺氣象臺發(fā)布的寒潮警報后，船長對這一季節(jié)性惡劣氣候的形成和影響有足夠的認(rèn)識和準(zhǔn)備，就不會貿(mào)然指揮開航出港；

假如在船舶掉頭返航過程中，能避免大角度橫搖，那么，艙內(nèi)車輛及其貨物就不會大幅度傾斜、移位、碰撞，就不會造成汽車油箱內(nèi)燃油外泄，汽車就不會相互撞擊磨擦產(chǎn)生火花而引起火災(zāi)，進(jìn)而導(dǎo)致通往舵機間的控制電纜燒壞，舵機失靈；

假如在舵機主控系統(tǒng)失靈、船舶失控的關(guān)鍵時刻，能知道通過C甲板尾部左右物料間的到達(dá)舵機間，啟用應(yīng)急舵，那么，船舶將依然不會失控；

假如，船舶失火后，能先探明火情，再進(jìn)行滅火，那么就不會造成艙內(nèi)大量積水，形成自由液面，破壞船舶穩(wěn)定性；