這一檢測結(jié)果明確地證實:乙烯B罐大爆炸前,彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣,而不是乙烯。
按照事物發(fā)展的因果關(guān)系,在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后,必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關(guān)證據(jù)。
1997年6月27日20時,正是該單位工人交接班的時間。接班工人的任務是將火車上45節(jié)車皮內(nèi)的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求,應將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開,而將通向石腦油罐區(qū)的總閥門關(guān)閉。
然而現(xiàn)場勘測結(jié)果證實,上述兩個總閥的實際狀態(tài)是:通向輕柴油罐區(qū)的總閥處于關(guān)閉狀態(tài),無法向輕柴油罐卸入輕柴油;而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸入到石腦油罐區(qū)的A罐中。
在1997年6月27日20時之前的數(shù)據(jù)記錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是:石腦油A罐的液面高度為13.725米,按照規(guī)定,滿裝為13.775米。這說明,在接班前,A罐中已裝滿了石腦油。
這些證據(jù)清楚地表明:1997年6月27日20時工人接班后,由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯關(guān)與錯開狀態(tài),因此,使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中,從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油揮發(fā)成可燃氣體,在微風的吹動下,很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。
由此可以得出:從1997年6月27日20時接班開始卸輕柴油,到21時左右人們聞到可燃氣體怪味和可燃氣體報警,再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒,最后導致乙烯B罐被燒烤,于21時42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件,構(gòu)成了具有邏輯因果關(guān)系的事故鏈。
三年的細致調(diào)查之后,2000年12月15日,國家經(jīng)貿(mào)委對北京東方化工廠“97.6.27”特別重大事故作出批復。
經(jīng)過調(diào)查取證、計算機模擬和鑒定分析,事故的直接原因是:在從鐵路罐車經(jīng)油泵往儲罐卸輕柴油時,由于操作工開錯閥門,使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐,導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出,數(shù)量大約637立方米,溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火,產(chǎn)生第一次爆炸和燃燒,繼而引起罐區(qū)內(nèi)乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)如下所述。
閥門狀態(tài)。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn),卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐,卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著,通往輕柴油罐的總閥門卻關(guān)著。卸輕柴油時,輕柴油不能進入輕柴油罐,而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐,并導致石腦油從罐頂外溢。
石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象,而防火堤內(nèi)數(shù)千平方米石灰石地面,有2/3被積油燒至變色,其中約一半變成白色石灰;石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并露出鋼筋,上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后,防火堤內(nèi)的地面和罐基礎完好。