經(jīng)對事故遇難者所在位置的分析和微量化學(xué)分析,確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍,其中2人經(jīng)證實是經(jīng)乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的,并對死者肺部取樣進(jìn)行微量化學(xué)分析,證實含有石腦油成分而沒有乙烯,說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。
此外,從事故現(xiàn)場建(構(gòu))筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況,以及中心計算機(jī)記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析,并經(jīng)國家爆炸實驗室計算機(jī)模擬等,均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關(guān)專家經(jīng)對乙烯管道殘骸分析,沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋,不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結(jié)論。
事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產(chǎn)管理混亂、崗位責(zé)任制等規(guī)章制度不落實。此外,也反映出罐區(qū)自動控制水平低、罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。
調(diào)查部門經(jīng)過分析判斷,北京東方化工廠“97.6.27”事故是一起責(zé)任事故。
國家經(jīng)貿(mào)委在當(dāng)時做出的批復(fù)中指出:實事求是、科學(xué)地分析事故原因,是總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、舉一反三的重要前提。要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),落實安全規(guī)章制度,強(qiáng)化安全防范措施,進(jìn)一步加強(qiáng)首都的安全生產(chǎn)管理工作,防止此類事故再次發(fā)生,確保首都和人民生命財產(chǎn)安全。
這次事故的教訓(xùn)是深刻的,事故的教訓(xùn)到今天依然值得我們反思和警醒。應(yīng)該建立并完善重大事故調(diào)查工作的法規(guī)與程序生產(chǎn)事故,尤其像“97.6.27”一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的,然而卻又是現(xiàn)今還無法完全被避免的,一旦當(dāng)我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時,人們所能選擇的唯一正確做法是:按照相應(yīng)的法規(guī)與程序,進(jìn)行科學(xué)的調(diào)查和理性的分析,查明事故的真正原因??偨Y(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。以便采取相應(yīng)的措施與對策,使人們所付出的沉重代價能變?yōu)檎J(rèn)識世界、改造世界的巨大財富。然而,無數(shù)客觀事實告訴人們,要真正做到這一點,有時是很困難的。這是因為事故調(diào)查不僅是一項技術(shù)性極其復(fù)雜的系統(tǒng)工程,而且是一項社會性很強(qiáng)的工作。對事故,尤其是對重大事故的調(diào)查與處理,不可避免地會涉及有關(guān)單位、部門和個人的利益,因此,事故調(diào)查工作有時會遇到阻力,受到干擾,難以及時地做出科學(xué)、客觀、公正的結(jié)論。有鑒于此,目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應(yīng)的法律、法規(guī),成立事故調(diào)查專門機(jī)構(gòu)。如1986年美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機(jī)事故,并不是由美國航空航天局組織調(diào)查,而是由美國總統(tǒng)任命的特別專家組進(jìn)行調(diào)查。我國政府對事故調(diào)查工作十分重視,1989年國務(wù)院頒發(fā)了34號令,即《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》,對特大事故調(diào)查的組織領(lǐng)導(dǎo)等作了明確規(guī)定,對重大事故調(diào)查工作起到了積極作用。